Datos del Solicitante

 

*Nombre:______________ * :_ Fecha de Nacimiento:_________ Ejem: 30/05/1980
*Teléfono:_____________ *Email: __________________  

 

Datos de la Residencia

*Tipo de Residencia:_________ *Uso de la Residencia:_____________  
*Dirección: Urbanización:__________________ Avenida:______________
  Nombre del Edif o Casa:_______________ N° Piso:_______________
 

Estado: ____________________

Ciudad:_______________
Datos a Cotizar: Montos expresados en BsF.  
  *Estructura:_____________ ______  
Mobiliario: Cocina y Servicios:__________ Sala:_________________
  Comedor:______________ Habitación Principal:
  Otras Habitaciones:___________ Esparcimiento:

*Campo Requerido

 

 

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